来源: 最后更新:22-09-11 12:17:27
石家庄市庄园小学学生健康状况登记卡 | |||||||
学生及其共同生活成员基本信息 | 姓名 | 性别 | |||||
家庭住址 | |||||||
与本人共同生活的成员 | |||||||
生活成员有无确诊、疑似、隔离、医学观察史 | |||||||
家长姓名及联系电话 | 父亲姓名及联系方式 | 母亲姓名及 联系方式 | |||||
学生日常健康信息 | 日期 | 体温度数 | 有无密切接触重点人群 | 本人外出情况 | 是否有发热、咳嗽等症状(如有请填写采取的处理措施) | 家长签字 | |
8月17日 | |||||||
8月18日 | |||||||
8月19日 | |||||||
8月20日 | |||||||
8月21日 | |||||||
8月22日 | |||||||
8月23日 | |||||||
8月24日 | |||||||
8月25日 | |||||||
8月26日 | |||||||
8月27日 | |||||||
8月28日 | |||||||
8月29日 | |||||||
8月30日 | |||||||
本人所填的所有内容是真实的、准确的,如有虚假、瞒报信息,本人承担由此而产生的一切后果。 本人签字_________ |
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备注:
1.此表请家长打印,用黑色字迹笔填写,如无条件打印,请手画仿制,体温度数保留1位小数;
2. 家长每日如实记录并签字负责,有异常情况立即报告学校;
3. 此表开学时纸质表交给班主任,以便存档。
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