2023沈阳关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知

来源：最后更新：23-07-03 01:35:02

导读：沈阳市医保局发布相关通知，明确了医保异地就医结算相关政策，具体备案类别管理及待遇管理等详见全文。

　　关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知

　　沈阳市医保中心，相关定点医药机构，参保人员：

　　为深入贯彻落实《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)、《辽宁省医保局辽宁省财政厅关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2022年版)的通知》(辽医保发〔2022〕19号)(以下简称：省局19号文)精神要求，为完善我市异地就医结算工作，保障参保人员异地就医基本医疗保险待遇，现将省局19号文转发给你们，并就有关事项做如下安排，请一并贯彻执行。

　　一、沈阳市异地就医参保人员类别及备案管理

　　(一)异地就医参保人员类别划分

　　按照异地居住时间周期，将异地就医参保人员划分为两大类别。

　　(1)异地长期居住人员：原异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员须满足在备案地住满6个月的条件;我市参保各类全日制本专科生、研究生(以下简称：参保大学生)纳入异地长期居住人员类别。

　　(2)临时外出人员：指除上述情况外，各类临时在异地就医的人员(含原异地转诊、探亲人员)。

　　(二)异地就医参保人员备案管理

　　(1)异地长期居住人员异地就医时，以信用承诺为前提，自助开通异地就医直接结算服务或办理备案(以下简称：备案)，备案长期有效，变更或终止须满6个月后办理。

　　(2)我市参保大学生及临时外出人员在异地住院就医时，无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。

　　二、沈阳市异地就医参保人员住院就医及待遇管理

　　(一)异地长期居住人员双向享受医保待遇

　　(1)异地长期居住人员备案到北京市、上海市时，需提供异地长期居住要件(本人或被投奔人的户口或房产证明或居住证及投奔人与被投奔人关系说明，下同)，给予保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇，否则，将我市定点医疗机构住院就医报销比例(包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例)下调10个百分点;可实行要件容缺管理，事后补齐要件即予以认可，原则上补齐要件5个工作日后，恢复我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。

　　(2)异地长期居住人员(除备案到北京市、上海市外)，备案成功后，同时保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。

　　(3)异地住院就医，起付标准不享受减免待遇。我市住院就医享受减免起付标准的，累加异地住院就医次数。

　　(二)允许补办异地就医备案

　　异地就医参保人员异地住院就医，出院结算前补办备案成功的，本次住院费用可以直接结算。

　　异地就医参保人员异地住院就医，自费结算后回我市手工报销时，按已备案类型报销。未办理备案的，我市参保大学生不需办理备案或提供异地长期居住要件，按异地长期居住人员类别报销;其他参保人员须提供出院结算前异地长期居住要件，经补办异地长期居住备案成功后，可按异地长期居住人员类别报销;除上述情况外，按临时外出人员类别报销。

　　(三)临时外出人员异地住院就医待遇

　　基本医疗保险统筹基金，以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。职工大额医疗保险按我市基本医疗保险统筹基金待遇标准执行;补充险按原政策不变。居民大病医疗保险补偿比例较本地就医降10个百分点。

　　(四)异地就医结算原则

　　异地就医直接结算，执行就医地支付范围(包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，下同)及有关规定;异地就医手工报销，执行参保地支付范围及有关规定;待遇标准、医保定点等报销政策均执行参保地规定。

　　异地就医费用直接结算后，不得因待遇原因办理退费。

　　三、沈阳市异地就医参保人员其他医疗类别及待遇管理

　　(一)异地急危重病就医及待遇

　　我市参保人员在异地发生符合省局19号文附件《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》中所列急危重病且发生治疗费用的，可直接结算相关门(急)诊、住院医疗费用，未能直接结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。

　　(1)异地长期居住人员在备案地发生的急危重病门(急)诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门(急)诊抢救报销比例执行;在备案地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　(2)临时外出人员(含异地长期居住人员在备案地以外)发生的急危重病门(急)诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门(急)诊抢救报销比例(包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例)下调10个百分点;上述情况发生的急危重病住院费用，基本医疗保险统筹基金以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调2倍，报销比例不变;职工大额医疗保险、居民大病医疗保险补偿比例，按照我市标准执行;起付标准不享受减免待遇。

　　(二)个人账户基金异地直接结算

　　职工医保参保人在异地联网定点医疗机构门诊及定点零售药店，可用个人账户基金直接结算符合规定的异地就医医药费用，无需办理备案。