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佛山南海居民基本医保门诊医疗费用报销指南

来源： 最后更新：22-06-25 02:00:00

　　受理条件

　　参保人患有特定病种即可申请。

　　所需资料

　　(一)有效身份证明原件及复印件

　　(二)近期相关病历资料原件或复印件

　　办理程序

　　基本医疗保险参保人(以下简称参保人)提供有效身份证明原件及复印件、近期相关病历资料原件或复印件到指定医疗机构申请门慢、门特待遇。指定医疗机构应严格按照《佛山市基本医疗保险门诊慢性病种准入标准》、《佛山市基本医疗保险门诊特定病种准入标准》(以下简称《准入标准》)，确认参保人是否符合享受门慢、门特待遇的资格条件。

　　(一)受理

　　参保人符合申请条件的，由指定医疗机构接诊医师在《佛山市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种申请表》(附件2)上填写病种相关病情摘要、主要既往史、诊疗计划、辅助检查结果及申请病种名称。

　　(二)复核

　　相关专业的副高以上职称医师或科主任按照《准入标准》审核参保人是否符合申请条件并签名确认。若接诊医师为副高以上职称医师或科主任的，可同时完成受理、复核两个环节。

　　(三)审核

　　由指定医疗机构按本院具体分工及实际情况指定职能部门完成审核。职能部门负责审核申请资料是否齐全、是否按《准入标准》要求收取病历资料以及受理、复核的医师是否具备相应资格，并盖章确认。

　　(四)系统登记

　　经审核后，由指定医疗机构在我市医疗保险综合信息系统中完成登记。在每月20日(含20日)前受理的申请，须在本月底前完成系统登记;每月20日后提交的申请须在次月底前完成系统登记。

　　佛山市基本医疗保险门诊特定病种目录及基金支付限额标准

序号	病种名称	基本医疗基金支付限额标准（一年计）	备注	审批定点医院级别
1	精神分裂症	4500元	低限额病种	指定精神科专科定点医疗机构
2	双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）
3	癫痫所致精神障碍
4	分裂情感性障碍
5	持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
6	精神发育迟滞伴发精神障碍
7	泌尿系结石门诊体外碎石	5000元	低限额病种；（从核准之日起生效）	二级或以上
8	白内障门诊手术治疗	5500元	低限额病种；从核准之日起生效）	二级或以上
9	恶性肿瘤（放疗）	80000元	中限额病种	三级
10	恶性肿瘤（化疗、热疗）			三级
11	器官移植术后抗排斥治疗	40000元		三级
12	造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）			三级
13	慢性丙型肝炎	45000元	中限额病种	三级
14	血友病（凝血因子治疗）			三级
15	重型β地中海贫血			三级
16	尿毒症门诊透析治疗	20万元，超出部分经社保经办机构审批解决	高限额病种	二级或以上
17	普通肺结核	2400元	低限额病种；2019年1月1日新增病种；有效期为1年（从核准之日起计）	指定专科定点医疗机构
特定门诊当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份[恶性肿瘤（放疗）病种除外]

　　佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录及基金支付限额标准

序号	病种名称	基本医疗基金支付限额标准（一年计）	备注	审批定点医院级别
1	地中海贫血	4500元		三级
2	重症肌无力			三级
3	甲状腺功能减退症			三级
4	帕金森病			三级
5	癫痫症			三级
6	类风湿关节炎			三级
7	混合性结缔组织病			三级
8	原发性干燥综合症			三级
9	糖尿病	5000元		二级或以上
10	慢性乙型肝炎			二级或以上
11	高血压病			二级或以上
12	脑卒中或其他脑器质性疾病			二级或以上
13	系统性红斑狼疮			三级
14	器质性心脏病（心功能评级2级或以上）			二级或以上
15	耐多药肺结核			指定的专科定点
16	慢性肾脏病	5500元		二级或以上
17	慢性阻塞性肺气肿并反复发作			二级或以上
18	慢性再生障碍性贫血			二级或以上
19	血友病			三级
20	肾病综合征			三级
21	肝硬化（失代偿期）			二级或以上
22	恶性肿瘤非放、化疗	15000元		二级或以上
23	阿尔兹海默病	4500元	2019年1月1日新增病种	三级
24	克罗恩病	4500元	2019年1月1日新增病种	三级
25	强直性脊柱炎	4500元	2019年1月1日新增病种	三级
门诊慢性病种当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份

　　查询方式

　　参保人可在指定医疗机构完成系统登记的次月起登录佛山社保信息网(www.fssi.gov.cn)查询申请结果，也可持社会保障卡(身份证)通过社保自助终端或到市内定点医疗机构驻点办公室、各社保经办机构查询、打印申请结果。

标签: 限额  或以上  门诊  医疗机构  标准  

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