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江门市职工生育保险市内转院（江门社保生育险报销）

来源： 最后更新：22-09-09 04:53:09

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表

医疗机构名称： 科别： 申请日期： 年 月 日

身份证号码（个人参保号）			姓 名		性别		年龄
单位名称				联系方式
临床诊断：
拟转诊医院：
病情摘要： 转院（诊）理由： 医师签名： 年 月 日
副主任以上医师或科主任意见： 签名： 年 月 日				医务科意见： （医务科盖章） 年 月 日
以下由医保经办机构填写
办理意见	（办理机构盖章）
办理编号				办理时间
经办人				复核人

　　说明：

　　1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。

　　2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。

　　3.此表格一次住院或门诊有效。

　　4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

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江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

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江门生育保险职工未就业配偶报销所需材料