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温州职工基本医疗保险具体政策（温州职工基本医疗保险具体政策规定）

来源： 最后更新：22-09-25 09:23:20

　　温州市职工医保参保对象：

　　(一)国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工(含退休、退职人员);

　　(二)已在本统筹地区参加职工基本养老保险的劳动年龄段内的灵活就业人员;

　　(三)国家、省、市规定的其他人员。

　　职工医保 ：由统筹基金和个人账户基金构成，职工医保费以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数，用于建立统筹基金和个人账户基金。

　　缴费方式 ：用人单位和职工共同缴纳职工医保费，本市职工医保分为一档和二档。其中，本市户籍职工应参加职工医保一档，非本市户籍职工(含原农民工医疗保险参保人员)可选择参加职工医保一档或职工医保二档。灵活就业人员应参加职工医保一档，所需费用由本人承担。

　　职工医保(含住院统筹和门诊统筹)缴费 ：由各县(市)结合本地实际按当年医疗保险缴费基数的 3%—11%之间确定。

　　已办理退休手续并享受住院统筹待遇的灵活就业人员，门诊医保费由本人按缴费当年医疗保险缴费基数和费率一次性缴纳(其中财政补助 50%);

　　用人单位已退休、退职并终身享受职工医保住院统筹待遇的人员，不再缴纳门诊医疗保险费，在辖区社(医)办理参保手续后，可终身享受门诊统筹待遇。

　　一次性缴费年限标准：不满 70 周岁的，按实际年龄计算至 75 周岁;70 周岁以上的，按 5 年计算。缴费年限超过 20 年的，按 20 年计算。其中，温州市区用人单位及参保人员(含职工和灵活就业人员)暂按下列标准和方式缴纳职工医保费：

　　(一)职工医保一档，用人单位按职人员工资总额的 8.2%(其中住院统筹 5.2%、门诊统筹 3%)，按月缴纳职工医保费。职工本人按本年度医保缴费基数的 2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴;

　　(二)职工医保二档，用人单位以当月按在职人员工资总额的 3%，按月缴纳住院统筹费。待条件成熟时，探索建立职工医保二档个人账户，由用人单位和职工个人共同缴费，具体缴费标准另行制定;

　　(三)灵活就业人员应参加市区职工医保一档，按本年度医疗保险缴费基数的 10.2%，按月缴纳职工医保费。

　　大病医保 ：参保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省在岗职工月平均工资的 0.2%。

　　大病医保缴纳标准：

　　(一)在职人员每人每月 5 元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳;

　　(二)灵活就业人员每人每月 5 元，按月缴纳;

　　(三)退休、退职人员每人每月 1 元，由养老保险金(退职金)发放单位代扣代缴，按月缴纳。

　　缴费年限： 参加职工医保一档的参保人员(机关、财政全额拨款事业单位人员除外)办理退休手续时，其参加职工医保一档累计最低缴费年限应届满 20 年，其中在本市实际缴费年限应届满 10 年，退休后不再缴纳职工医保费，终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限缴纳相应职工医保费。

　　参保职工未达到规定缴费年限的，在办理退休手续时，应按缴费当年医疗保险缴费基数和职工医保一档用人单位的费率标准一次性缴费至规定年限。引进人才、公职人员异地调入、转业军官等人员参加本市基本医疗保险按上级有关规定执行。

　　职工医保二档的参保人员在办理退休手续时，应转为参加职工医保一档，其原职工医保二档缴费年限按 4 年折 1 年的标准折算为职工医保一档缴费年限，折算后缴费年限不满 1 个月的按 1 个月计算。未达到规定缴费年限的在补足医保缴费年限后，方可终身享受医疗保险待遇。

　　职工医保一档缴费标准：

　　(一)在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按缴费基数 2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人账户;

　　(二)根据不同年龄段，按缴费基数的一定比例，从参保单位(灵活就业人员本人)缴纳的门诊医疗保险费中划入个人账户:

　　1.不满 45 周岁的，按 1%划入;

　　2.45 周岁以上至退休(退职)前的，按 1.3%划入;

　　3.退休(退职)后不满 70 周岁的，按 2%划入;

　　4.70 周岁以上的，按 2.3%划入。

　　逾期欠缴：未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入统筹基金。基本医疗保险费不得减免，基本医疗保险基金不计征税、费。

　　中断缴费：

1、月缴纳的人员中断3个月以内的，按规定补缴后视为连续参保;中断超过 3 个月的视为新参保，按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的职工医保费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

　　2、按年缴纳的人员，一个医保年度内未缴费的，按规定补缴职工医保费后，承认缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

　　3、首次参保的单位和参保人员，不能补缴参保前的职工医保费。

　　医保待遇 ：用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后，未按规定缴费的，视为欠缴职工医保费，参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。

　　参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后，参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。

　　参保单位首次参加职工医保并缴纳医保费的，一档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹和门诊统筹待遇，二档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹待遇。

　　整体参保的单位(机关、财政全额拨款事业单位人员除外)，其新增的职工医保一档参保人员在缴费当月享受门诊统筹待遇，其新增的职工医保一档和二档参保人员住院统筹待遇在连续缴费满 6个月后的第7个月开始享受。

　　首次参加职工医保一档的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受住院统筹待遇;按月缴费的，在连续缴费满 6 个月后的第 7 个月开始享受住院统筹待遇。门诊统筹待遇在缴费当月即可享受。

　　住院费起付标准：一级及其他医疗机构 200 元，二级及相应医疗机构 300 元，三级及相应医疗机构600 元。

　　一个医疗保险年度(简称医保年度)内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

　　参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊，下同)年度最高限额为上年度全省在岗职工年平均工资的 6 倍。

　　参保人员在基本医险规定范围的住院医疗费，累计在起付标准以下部分由个人自负;超过起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休人员住院统筹基金分别支付 90%和 95%，个人分别自负 10%和 5%;超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。

　　参保人员住院医疗费在职工医保住院统筹基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助金支付 90%。

　　大病医疗救助最高限额为 15 万元，超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用，大病医疗救助金不予支付。

　　职工医保一档参保人员门诊费报销标准：

　　(一)参保人个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金设立起付标准，分别为在职人员 600 元,退休人员 400 元。参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变下一年度起予以调整;

　　(二)门诊医疗费在起付标准以下部分，由参保人员个人自负;

　　(三)门诊医疗费超过起付标准至最高限额 10000 元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：

　　1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付 60%，个人自负 40%;

　　2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付 70%，个人自负 30%;

　　3.在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付 80%，个人自负 20%。

　　(四)超过最高限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

标签: 医保  职工  参保  门诊  人员  

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