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绵阳职工医保参保人员在普通门诊看病可以报销吗？

来源： 最后更新：22-12-26 04:19:01

　　《实施细则》明确从2023年1月1日起，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　参保对象

　　绵阳市职工医保参保人员(含退休人员、灵活就业人员)。

　　个人账户

　　01、改进职工医保个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

　　退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数为2022年绵阳市基本养老金平均水平，划入比例为2.8%。

　　02、个人账户的使用范围：

　　主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

　　可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

　　可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

　　门诊共济

　　普通门诊费用统筹保障。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，提高参保人员门诊费用统筹保障水平。

　　符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用(以下简称医药费)纳入门诊统筹保障，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　门诊统筹保障待遇政策如下：

　　(一)起付线

　　按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

　　(二)支付比例

　　参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%、二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。

　　(三)年度支付限额

　　在职职工医药费，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元。

　　“两病”报销政策

　　参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，按规定备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。

　　(一)用药范围

　　“两病”患者门诊用药范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。

　　(二)保障待遇

　　对“两病”患者在定点医疗机构门诊发生的符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额500元。

　　“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。

　　《实施细则》还明确了要持续推进普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病等异地就医直接结算管理服务工作，切实保障参保人员异地就医权益。

　　门诊费用报销

　　门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等政策规定，由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

　　参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，由个人负担的医疗费用由参保人员支付，由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算。

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