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哈尔滨门诊特殊疾病最新政策解答汇总

来源： 最后更新：22-07-26 05:10:45

　　问题1：姜女士想了解门诊特殊疾病申报流程是怎样的?

　　答：门诊特殊疾病申报流程共分3步。

　　第一步：准备材料。社会保障卡或医保电子凭证;住院病历首页及出院记录(均需盖医院专用章);诊断书(盖医院专用章);一寸近期彩色照片三张。

　　※温馨提示※：恶性肿瘤患者需提供病理报告单;血液〈腹膜〉透析需提供肾功能化验单;器官移植需提供完整病历及手术记录，上述申请材料均需盖医院专用章。

　　第二步：申报备案。在工作日期间，参保人员本人根据病情需要到门诊特殊疾病定点医疗机构申报，医生根据参保人员申请病种填写《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗信息备案表》，医院医保办按照申报病种进行系统备案认定，认定成功后，申报医院作为本人门诊特殊疾病治疗定点医院。

　　第三步：享受待遇。申报成功后，参保人即可持社保卡到本人门诊特殊疾病定点医院进行门诊治疗，结算费用时，发生符合医保范围内的费用由统筹金按规定比例支付，剩余部分由个人承担。

　　重性精神病人药物维持治疗的患者成功办理门诊特殊疾病备案后，凭医嘱直接到本人重性精神病人药物维持治疗门诊特殊疾病定点医院和慢性病定点药店购药。

　　糖尿病胰岛素治疗患者成功办理门诊特殊疾病备案后，凭医嘱直接到糖尿病胰岛素治疗门诊特殊疾病定点医院和慢性病定点药店购买胰岛素。

　　【医保小常识】

　　门诊特殊疾病都包括什么病种?门诊特殊疾病总共包括9种：(1)恶性肿瘤;(2)尿毒症透析;(3)器官移植术后抗排异治疗(肝、肾、肺、心脏移植);(4)血友病;(5)系统性红斑狼疮;(6)再生障碍性贫血;(7)肺结核;(8)重性精神病人药物维持治疗;(9)糖尿病胰岛素治疗。

　　问题2：40岁的姜先生，参加哈市职工医保，于7月1日认定了门诊特殊疾病糖尿病胰岛素治疗，在慢性病定点零售药店购买胰岛素药品，药店工作人员说这个药每盒58元，是乙类药品，需要个人先自付20%，姜先生买了1盒，医保报销41.76元，姜先生自己承担16.24元，姜先生问是如何算出来的?

　　答：这个问题分两步进行计算。第一步，姜先生先承担所买的药品是乙类药品，按政策规定，乙类药品要先自付20%的，那么，姜先生就要先自付20%，即58元的20%，是11.6元( 58元×20%=11.6元);第二步，减去乙类自付11.6元后，剩余46.4元，再按90%报销，这就是姜先生最后医保能报销的金额41.76元(46.4元×90%=41.76元)，和个人全部负担的金额16.24元[先行自付(58元×20%=11.6元)+政策范围内个人负担部分(46.4元×10%=4.64元)，合计16.24元]。

　　【医保小常识】

　　什么是甲类、乙类药品?在了解这个问题之前，大家要先知道“医保报销是有范围的”哦!医保部门规定了药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”，参保人发生的费用属于“三个目录”内的，医保按规定给予报销;“三个目录”以外的，医保不予报销。“三个目录”中的药品目录分为甲类药品和乙类药品，甲类药品是全部纳入医保报销范围，然后按医保规定支付比例报销;乙类药品先由参保人自付一定比例后，再按医保规定支付比例报销。这就是上述问题中，姜先生先行自付乙类自付20%后，再按规定的90%报销的原因。

　　问题3：参保居民张先生于2020年认定了门诊慢性病精神分裂症(慢性期)，一直享受待遇，听说今年政策变了，那他需要办理什么手续?怎么买药啊?

　　答：从今年7月1日开始，原门诊慢性病精神分裂症患者全部并入门诊特殊疾病重性精神病人药物维持治疗管理了，并且不用办理任何手续，即可凭医嘱到本人重性精神病人药物维持治疗特殊疾病定点医院门诊或慢性病定点药店享受相应待遇。因此，张先生不需要办理任何手续。

　　【医保小常识】

　　精神分裂症与重性精神病是个什么关系?精神分裂症是一种精神疾病名称，而重性精神病包括六类精神疾病：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞伴发精神障碍。从病种上看，精神疾病的保障范围明显扩大了。

　　问题4：退休职工潘女士，于7月1日认定了门诊特殊疾病血友病，在本人特殊疾病定点医院门诊购药结算时总费用1276元，他了解到买的两盒药品，一盒420元(甲类药品)，一盒856元(乙类药品，个人先自付20%，)，医保报销1027.46元，潘女士自己承担248.54元，潘女士问是如何算出来的?

　　答：这个问题分两步进行计算。

　　第一步，潘女士购买的甲类药品420元，不需要个人自付，100%给予报销，所购买的乙类药品856元，需按政策规定要先自付20%，即171.2元(856元×20%=171.2元);

　　第二步，乙类药品856元减去先自付171.2元后剩余684.8元，再加上甲类药品420元，按退休职工住院报销比例，即93%给予报销，这就是潘女士最后医保能报销的金额1027.46元。即，(420元+684.8)×93%=1027.46元;

　　潘女士个人负担的计算方法：潘女士个人全部负担的金额由其购买乙类药品负担的20%和按退休职工住院个人负担的7%构成。即，(856元×20%=171.2元)+政策范围内个人负担部分77.34(420元+684.8)×7%=77.34元)，合计个人负担248.54元。

　　【医保小常识】

　　2022年7月1日起，我市将血友病纳入职工医保门诊特病治疗范围，政策范围内相关治疗费用按相应医院的住院比例予以报销，待遇标准由慢性病的年报销2400元，提升到了最高可以达到职工年度最高支付限额。同样纳入职工门诊特殊疾病管理的病种还有系统性红斑狼疮和再生障碍性贫血，待遇标准也得到了极大的提升。

标签: 医保  门诊  乙类  药品  疾病  

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